国富民弱，中国人再次成为“东亚病夫”？

导读：中国经济取得巨大成就，而国民健康水平却没有相应提高。这不仅威胁到医保体系，也影响了整体经济发展和社会稳定。究竟如何才能扭转国富民弱的局面、避免再次被扣上“东亚病夫”的帽子呢？美国知名智库杂志《外交》（Foreign Affairs）提供了详细分析。主要内容编译如下：

中国在取得巨大经济成就的同时，国民健康水平却没有相应提高。自1980年以来，国民经济年均增长10%，近5亿人口得以摆脱贫困。但官方数据显示1981~2009年，中国人的平均寿命只增加了5年（从68岁到73岁），落后于哥伦比亚、马来西亚、墨西哥等发展较慢的国家。

中国的疾病负担令人担忧。首先，和其他欠发达国家一样，中国也面临着艾滋病、肺结核、肝炎、狂犬病等微生物和病毒的威胁。如全球1/3的乙肝病毒携带者就在中国。其次，慢性非传染性疾病也有上升趋势。研究表明，2010年中国糖尿病患者人数居全球之首，且增速超过欧美。此外，中国85%的死亡案例是由心血管疾病、慢性呼吸道疾病和癌症等非传染性疾病引起的，远高于世界平均水平（60%）。人口快速老化是一大原因。2010年中国60岁以上的人口比例已超过13%。如不采取有效措施推动健康老龄化，非传染性疾病的比重将会继续攀升。与此同时，心理、精神疾病的发生率逐年攀升。约有2.27亿中国人饱受精神疾病折磨，且自杀率居全球前列。

长期以来，一心追求经济发展的中国领导人忽视了国民的健康问题。在80年代初毛泽东时代的医疗体系瓦解后，政府医疗支出占GDP的比重日渐减少（2002年下降至0.8%，远低于美国的6.7%）。随后的市场化改革更是让原已脆弱的医疗体系雪上加霜。2003年，70%以上的居民没有医疗保险。虽然近年来开始改革，但疾病负担日趋严重，对于医疗体系、经济、乃至国家稳定都构成了威胁。

政府拨款的减少加上市场化改革，迫使医疗机构沦为赚钱机器。为弥补政府资助减少带来的损失、为创造利润，公立医院开始大量兜售天价药物和为病人提供不必要的、高科技的高额服务。

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病入膏肓的“巨人”

2003年非典型性肺炎的肆虐震惊了中国政府，平衡经济发展和社会服务的重要性开始凸显。“非典”过后，政府大大提高了应对突发卫生事件的能力。目前，中国已建成疾病监控和报告体系，启动了新农村合作医疗计划以及新一轮医改。同时，医保覆盖面和农村医疗机构的水平也有所提高。

不过，主要问题依旧存在。心理疾病尚未得到足够的重视。资金方面也存在缺口。中央政府只承担总医疗支出的30%，其余部分则由地方政府承担。可是地方政府只关注GDP的增长，因此在加大卫生保健投入方面并不积极。此外，提高医保覆盖率也无法解决城乡医疗资源之间的差距。

市区医院发展较快，导致下级医院和乡镇医院的人才流失，进而对政府在完善乡镇、社区医疗机构的工作方面造成了困难。中国70％的医院是公立性质，而公立医院的管理体制仍然比较落后。卫生部及地方卫生官员既是政策的制定者、管理者，也是公立医院的经营者，所以政府可以干涉医院的运作，而且管理者也很难保证其独立性和权威性。其结果必然导致低效和腐败。作为公共服务机构，公立医院可以坐享政府的财政支持，其职工也可以享受终生聘用制。然而，由于其经济上的“半公立性”，这些原本属于非盈利性的医院却变成了在政府权力保护下的“赚钱机器”。由于缺乏行政监管，医院的盈利性动机使得医疗费用居高不下。

这在一定程度上解释了为什么在医保覆盖率较高的今天，医保福利水平却仍然偏低。目前，被纳入新农村合作医保计划的居民仍需要自行承担大部分费用。

另外，中国未能有效应对一些重大的健康隐患，如吸烟、环境恶化、药物安全和食物安全。中国在2003年签署了世界卫生组织的《烟草控制框架公约》，承诺在2011年1月9日前在工作场所和室内公共场所全面禁烟。但疾控中心的最新报告却指出，禁烟条例的起草和实施受到了烟草行业的干涉。此外，每年有不少人因空气污染死亡，工业污染也导致了大量癌症村的产生和不孕症的上升。自2006年以来，关于食品、药品安全的丑闻此起彼伏，如毒奶粉和假鸡蛋等。尽管政府已加强产品安全监管，但染色馒头、瘦肉精等事件再次触动了国人脆弱的神经。政府监管不力要谴责，商业道德却更值得关注。

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国富民弱

国富民弱的国家能否成为强国呢？不断加剧的健康危机势必会影响中国经济的可持续增长。据预测，2000~2025年中国患病人口将增长近70％，医疗支出增幅将超过50％。健康问题已成为扶贫工作的障碍，甚至还可能影响已经取得的进展。

疾病会对经济活动造成负面影响。2011年由经济学家和公共卫生专家联合撰写的报告指出，2005年疾病给中国带来的经济损失相当于2.4万亿元人民币（约2960亿美元），约占当年GDP的13%。

由于缺乏完善的医疗保障体系，健康问题也抑制了内需。考虑到昂贵的医药费，消费者不愿意把钱花在其他地方。医药费已经成为居民最沉重的负担之一，而且抑制了消费需求，这势必会影响经济的持续增长。

传染性疾病同样会威胁中国经济的前景。十年前，美国企业研究所（American Enterprise Institute）的研究员尼古拉斯·埃伯斯塔特（Nicholas Eberstadt）就指出，一旦艾滋病传播开来，即使发病率只有1.5%，也足以让中国未来25年的经济增长率减低0.5个百分点。更可怕的是，一次急性传染病的爆发则可能在短期内让中国经济“脱轨”。2003年重创服务业的“非典”就是例证。

健康危机还可能加剧社会动荡。“看病难”问题频频引发医患矛盾，且容易升级为暴力冲突。鉴于中国的政治合法性是以绩效为基础的，因此影响经济增长的健康危机也会间接损害政府的威信。另一方面，如果服务不够完善，越来越多的人可能会觉得被边缘化。即使他们仍然支持现在的政府，可一旦涉及税收、土地开发或人口控制，他们就会缺乏配合政府工作的动力。疾病负担会加重贫困和其他压力因素，因此一部分人可能由于走投无路而反抗政府。查尔斯·蒂里（Charles Tilly）、斯科克波（Theda Skocpol）等社会学家和政治学家指出，政府突然终止服务或停止提供“集体产品”（collective goods）有可能引发暴动。

为了规避这些风险，中国政府可以让那些缺医少药的人群加入争取医疗福利的独立性组织。这种做法在印度东南部的农村已有先例。中国封闭的政治体系为弱势群体提供的发泄渠道太少，这最终可能会迫使很多人背弃政府。

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健康危机的背后

中国的健康危机本质上是政府治理的危机。政府在医疗领域的激励、能力和成效等方面表现差强人意。在中国等级森严的专制体制下，政府官员只对上级官员负责，而不是对公众负责。政府单方面决定公共物品和服务的提供，而非通过制度化的全民协商来决定。换言之，政府将卫生保健看作是一种施舍而不是一种权利。为了政绩，中央和地方政府只关注经济的增长，而对于如何完善卫生保健工作却漠不关心。此外，政府的不作为还得到了各种利益集团（如烟草业）的支持。有时候，医疗机构和政府相关部门甚至联手干涉公立医院的改革。

另一个问题是，政府在执行卫生政策时缺乏行政能力。一方面，不完善的财政体系削弱了政府支持公共服务的能力；另一方面，决策者无法有效监管执行者的行为。这个问题在医疗领域显得尤为突出，因为卫生部是权力最弱的政府部门之一。卫生部的预算是由财政部和发改委制定的。而地方卫生政策的制定和实施实际上都掌握在地方政府的手中。

换言之，中央政府的能力有待加强，特别是在危机出现的时候。2009年禽流感爆发，中国政府迅速做出反应，采取了大规模隔离等严厉措施。但是这些措施不仅不能阻止病毒的蔓延，而且还浪费了本可用于对抗其他严重疾病的资金。此外，非政府卫生组织仍然比较弱小，部分原因是资源有限和内部竞争。

应对措施

中国可以通过适当措施阻止上述健康危机转变为政治危机。当务之急是要缓解沉重的疾病负担，积极预防和控制包括心理疾病在内的非传染性慢性疾病。鉴于人口老化会加剧慢性病负担，中国应该调整计划生育政策，特别在城市地区。降低退休人口的比例，有助于保持中国的竞争力。目前中国的出生率在1.3%左右，因此调整生育政策不会引发人口爆炸。

政府还需要控制吸烟、锻炼缺乏、酗酒、饮食不健康等隐患。卫生专家普遍认为，这些方面的干预措施具有较高的性价比，是最划算的解决方案。不过，这需要确保决策者和执行者不受利益集团的影响。同时，提拔官员的标准需要调整，不能再以GDP来衡量政绩，而应该评估官员的监督治理能力以及改善辖区内居民福利的能力。此外，中央和地方的财政关系也需要调整，应该让乡镇政府获得更多的财政资源去改善当地的医疗状况。

完善医疗体系同样重要，这样才能提供价格适中的医疗服务和基本药物。随着各种医保项目的覆盖率大幅提高，中国有望在2020年实现为全民提供基本医疗服务的目标。不过，如果任由医疗费用继续上涨，那么“看病难”的问题就仍旧无法得到解决。

为缓解看病难、看病贵等问题，中央政府增加了对国有医疗机构的拨款。但卫生部门和公立医院却不断索求拨款。这种做法存在弊端、难以为继，而且不可能杜绝各级卫生部门与公立医院相互勾结、抬高医疗费用的行为。医改应以公众利益最大化为指导原则。因此，为减少病患的自付支出，政府的资助应从供应端（即医院）转移到需求端（即病患）。

同时，医务人员的薪酬也需要提高，这样才能吸引人才投身于医护行业。但薪资福利不能由政府直接拨款，应由第三方独立的医疗管理机构解决。第三方医疗管理机构的限制，有助于敦促公立医院降低成本和提高责任心。这就要求中国调整医疗收费服务的模式，而且一般认为医疗费用上涨和这种模式有关。此外，应该给予公立医院更多的自主权，允许其自主决定资助及提供服务的方式，允许其对人事管理和组织架构进行改革。各级卫生部门的官员只能作为决策者和管理者。各种民间团体，无论是独立医护组织还是宗教团体，都可以发挥更重要的作用，通过数据收集、传递信息、报告和监测疫情等方式减轻疾病负担。